用紙販売注文書

用紙をご注文される方は、各品名ごとに数量をご記入頂くシステムになっております。
また、その際にはお名前・診療所名・電話番号・診療所住所・受取方法もお忘れなくご記入頂くよう宜しくお願いいたします。

令和7年4月1日現在

No.商品名サイズ枚数金額（単位：円）数量
01 コンピュータ単票用紙 A4 100 ¥319
02 コンピュータ白紙用紙 A4 500 ¥990
03 手書き一般点数 A4 200 ¥660
04 手書き50/100加算 A4 100 ¥440
05 社保請求書 A4 20組 ¥242
06 国保請求書 A4 50 ¥286
07 国保総括表 A4 10 ¥132
09 社保本人　（黒）　1号 B5 50 ¥319
10 社保家族　（赤）　1号 B5 50 ¥319
11 国保一般　（緑）　1号 B5 50 ¥319
12 後期高齢　（青）　1号 B5 50 ¥319
16 社保本人　（黒）　2号 B5 50 ¥319
17 社保家族　（赤）　2号 B5 50 ¥319
18 国保一般　（緑）　2号 B5 50 ¥319
19 後期高齢　（青）　2号 B5 50 ¥319
24 診療情報提供書(複写) B5 50 ¥847
25 受診申込書 B5 50 ¥99
26 歯科予診録 B5 50 ¥594
28 日計表 B5 50 ¥407
30 領収書　（複写）　 A5 50 ¥418
32 歯周基本検査（１） B5 100 ¥352
33 歯周基本検査（２） B5 100 ¥352
34 歯周精密検査（１） B5 100 ¥352
35 歯周精密検査（ ） B5 100 ¥352
36 衛生士業務記録 B5 100 ¥352
37 歯科健診票　（事業所・市町村用）（複写） A4 10組 ¥561
101 R6歯科疾患管理等/初回用(宮歯版)（複写） B5 100 ¥627
102 R6歯科疾患管理等/継続用(宮歯版)（複写） B5 100 ¥627
103 口腔衛生管理(宮歯版)（複写） B5 100 ¥627
104 ブリッジ・冠の管理(宮歯版)（複写） B6 100 ¥418
105 義歯の管理について(宮歯版)（複写） B5 100 ¥627
106 歯と口・口腔機能の治療管理(宮歯版）（複写） B5 100 ¥748
107 訪問歯科衛生指導説明書(宮歯版)（複写） B5 100 ¥748
108 歯科技工指示書（複写） B5 100 ¥891
109 処方箋　　 A５ 50 ¥319
110 問診票 （オンライン資格確認対応） B5 50 ¥170

※宅配の場合は別途送料がかかります。

お届け先

氏名
診療所名
電話番号
住所
受取方法
受取希望日：
Email
備考欄
上記のフォームに間違いがないかご確認下さい。

万一連絡のない場合は、電子メール不着トラブル等の可能性もありますので、
お手数ですが再度送付頂くようお願いします。