用紙をご注文される方は、各品名ごとに数量をご記入頂くシステムになっております。
また、その際にはお名前・診療所名・電話番号・診療所住所・受取方法もお忘れなくご記入頂くよう宜しくお願いいたします。

平成30年7月26日現在
品番 品名 枚数 金額(単位:円) 数量
01 コンピュータ単票用紙 100 290
02 コンピュータ 白紙用紙 500 900
03 手書き一般点数 200 600
04 手書き50/100加算 100 400
05 社保請求書 20組 220
06 国保請求書 50 260
07 国保総括表 10 120
09 社保本人 (黒)1号 50 290
10 社保家族 (赤)1号 50 290
11 国保一般 (緑)1号 50 290
12 後期高齢 1号 50 290
14 退職者本人 1号 50 360
15 退職者家族 1号 50 360
16 社保本人 (黒)2号 50 290
17 社保家族 (赤)2号 50 290
18 国保一般 (緑)2号 50 290
19 後期高齢 2号 50 290
22 退職者家族 2号 50 360
24 診療情報提供書(複写) 50 770
25 受診申込書 50 90
26 歯科予診録 50 540
28 日 計 表 50 370
29 月 計 表 15 810
30 領 収 書 (複写) 50 380
32 歯周基本検査(1) 100 320
33 歯周基本検査(2) 100 320
34 歯周精密検査(1) 100 320
35 歯周精密検査( ) 100 320
36 衛生士業務記録 100 320
37 歯科健診票 (事業所・市町村用) 10組 510
101 歯と口の治療管理/初回用(宮歯版) 100 570
102 歯と口の治療管理/継続用(宮歯版) 100 570
103 口腔衛生管理(宮歯版) 100 570
104 ブリッジ・冠の管理(宮歯版)B6 100 380
105 義歯の管理について(宮歯版) 100 570
106 歯と口の機能と治療管理(宮歯版) 100 680
107 訪問歯科衛生指導説明書(宮歯版) 100 680
108 歯科技工指示書 100 810
109 処 方 箋 50 290

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